統合失調症の社会的予後を予測する因子

 精神科の患者さんの精神症状が悪化して、入院した時、症状が軽快した後に、社会適応がどの程度可能なのか、どのあたりを目標とするべきか予測できるといいと思います。期待ばかり大きすぎて、患者様を苦しめてもいけません。そのためには、数字で表せる指標が必要だと思いました。

 当院の臨床心理士さんに知能検査(WAIS-Ⅲ)をとっていただき、約5年間追跡して、社会適応に関係するWAIS-Ⅲの指標を調べました。結果は非常に興味深いです。論文として発表させていただきましたが、わかりやすくご説明したいと思います。主に治療者の方々にお役に立てればと思います。

 まず、概略を簡単に説明させていただきます。

 統合失調症患者の認知機能と社会的(機能的)予後との関係を調べるために,急性期病棟に入院した統合失調症患者75人のWAIS-Ⅲの結果と平均4.8年後の適応状態を調査・分析しました。

 対象となった患者様のWAIS-Ⅲの結果ですが、平均的特徴として,言語性IQに比べて動作性IQが低下しており,4つの群指数の中では処理速度の低下が目立ちました。

 処理速度,符号などの評価点と機能的予後との間に相関関係が認められましたが,符号の補助問題である視写の評価点と機能的予後との間にもっとも高い有意な相関関係(r=0.348,p<0.01)が認められ,視写の評価点が高いほど機能的予後が良好でした。統合失調症においては,単純な事務処理能力の速さと正確さが将来の社会適応にもっとも強く関係する可能性があると結論づけられました。

では、内容に入らせていただきます。

はじめに

 非定型抗精神病薬が治療に導入され、統合失調症の急性期症状への対応は進歩を遂げたのは確かでしょう。一方,社会適応についてみると,これらの薬物療法が十分な成果をあげているとはいえない面もあります。

 統合失調症の社会適応など転帰予測因子の中で近年注目されてきたのは認知機能障害であり14),この認知機能障害は精神病症状の軽重よりも機能的あるいは社会的転帰に関連することが明らかになってきています12)。筆者らは,2006年にわが国に導入された日本版WAIS-Ⅲ成人知能検査法(Wechsler Adult Intelligence Scale-Third Edition,以下WAIS-Ⅲ)5,6)を用いて,統合失調症患者の将来の社会適応レベルを予測する認知機能障害の指標を見出そうと試みました。

対象と方法

 U精神病院の急性期病棟に2008年1月~2013年4月に入院中であり,第1筆者が主治医または副主治医として関わり,DSM-Ⅳ-TR1)で統合失調症と診断された患者のうち,急性期症状が軽快し,検査に同意した患者93人に第2筆者が知能検査WAIS-Ⅲを行ないました。また,検査時に服用中だった抗精神病薬の使用数,使用量を調査しました。そして、それらの患者の2015年7月時点での社会適応度を以下の6段階に分類し評価しました。

1.社会との接点はない,
2.外出や買物等ができる,
3.デイケアや作業所への不完全な参加,
4.上記ほぼ完全な参加,
5.一般企業等への不完全な参加,
6.上記ほぼ完全な参加。

WAIS-Ⅲ,社会適応度,抗精神病薬の各数値をMicrosoft Excel に入力したのち,SPSSver.17を使用して統計学的に分析しました。

結果

 93人(男47人,女46人)のうち,2015年7月の時点で,2人が死亡し,16人が他院転院や通院中断で転帰不明であり,調査が可能であった者は75人であった。このうち10人は入院を継続し,8人は一旦退院したのち再び2015年7月の時点で入院中であり,他の57人はU病院に外来通院をしていました。この75人を対象者として調査,分析を行ない、対象者の特徴を表1に示しました。性別は男性が38人,女性37人でほぼ同数であり,統合失調症の初発,再燃の患者を含んでいます。WAIS-Ⅲ検査時の年齢の平均は43.3歳であり,検査は入院から平均約2か月後の症状の軽快時に行なわれました。検査時には,平均1.76種類の抗精神病薬が処方されており,総力価はchlorpromazineに換算して平均590mgでした11)

平均最小値~最大値
年齢(歳)43.318-68
発症年齢(歳)26.614-52
検査日から調査日の年数(年)4.82.2-7.1
抗精神病薬総力価(mg)*5900-1795

*クロルプロマジンに換算。表は簡略化してあります。

 次に,WAIS-Ⅲの結果を表2と図1に示しました。WAIS-Ⅲは,IQと群指数の分布が平均100,標準偏差15になるように作られています6)。対象者の全検査IQは,平均76.2であり,「境界線」の分類に相当します。言語性IQは「平均の下」であるのに対して,動作性IQは「境界線」の最低値にまで低下し,標準化サンプルの平均から2SD低下していました。言語性IQと動作性IQの差(ディスクレパンシー)は15.2に達し,理論的にp<0.05の水準で有意に両者の間に差があることがわかりました5)。群指数の中では,知覚統合が「境界線」,処理速度は「特に低い」の領域に入り,-2SDよりも低下し,パーセンタイル順位は約1%に相当しています5)。 

表2 WAIS-Ⅲの結果(N=75)表は簡略化してあります

平均
全検査IQ76.2
言語性IQ85.2
動作性IQ70.0
言語理解86.8
作動記憶81.5
知覚統合75.4
処理速度66.9
図1 WAIS-Ⅲの結果

 言語理解と処理速度の差は,19.9と最も大きくなっている。これらの結果から,対象者である統合失調症患者のWAIS-Ⅲ上の最大の特徴は,処理速度の低下であり,標準的な集団では出現率の極めて低い結果が統合失調症では平均的にみられることがわかります。

 次に,下位検査の評価点の平均値を図2に示しました。数唱はほぼ平均並であるのに対して,言語性の項目では算数の低下,動作性その他の項目では符号,記号探し,積み木模様,絵画配列などの低得点が目立ちます。処理速度の下位検査である符号と記号探しが両者ともに低得点であるため,処理速度が低下しています。下位検査間の差を文献5)の表で計算すると,符号と記号探しは,単語,数唱,知識,理解よりp<0.05の水準で有意に低くなっています。

図2 下位検査の結果

 社会適応度を上述のように6段階に分類し,それぞれの人数を求めた(表3)。「2.外出や買物等ができる」が37人(49.3%)であり,検査日から平均4.8年経た時点で,「1.社会との接点はない」と合わせると,66.6%の患者が社会生活上ほぼひきこもりの状態であることがわかります。「一般企業等への不完全な参加」以上は4例(5.3%)にとどまり,入院経験を有する統合失調症患者の社会復帰の困難さが示されています。

 この社会適応度とWAIS-Ⅲの各項目(IQ,群指数,ディスクレパンシー,下位項目)のPearsonの相関係数を調べました。表4に示したように,群指数では処理速度との間に有意な弱い相関が,ディスクレパンシーでは,知覚統合-作動記憶,作動記憶-処理速度の間に弱い相関がみられました。下位の検査では,符号,視写,順唱と逆唱の差に有意な相関がみられました。なお,抗精神病薬総力価とこれらの各項目との間には,有意な相関はみられず,WAIS-Ⅲへの明確な影響は認められませんでした。

表4 社会適応と相関を持つ項目 *p<0.05、**p<0.01

項目相関係数
処理速度0.231*
符号0.276*
視写0.348**

※表は簡略化してあります。

 図3に社会適応度と符号の評価点との関係を示しましたが,社会適応度が高いほど,平均4.8年前の符号評価点の平均が高いことがわかります。さらに両者の関係を詳しくみてみると,社会適応度が5以上(一般企業等への不完全な参加以上)の高適応度群の符号の評価点平均は6.8だが,4以下の低適応群の平均は4.1であり,有意な差があります(p<0.05,U-test)。また,社会適応度が5以上の患者全員が,符号の点数が6以上でした。つまり,社会適応度が5以上になるためには,符号の評価点が6以上であることが必須であった。一方,符号で7-9の高い評価点があっても社会適応度が1から3の範囲にとどまる者もありました。

図3 符号の得点と社会適応

 図4に社会適応度と視写の評価点との関係を示しました。社会適応度が高いほど,平均4.8年前の視写の評価点の平均が高く,適応度が低いほど視写の評価点が低いことがわかります。相関係数は各指標の中で最も高いです。

 高適応群の視写の平均評価点は121.5であるが,低適応群では81.6であり,符号と同様に有意な差がある(p<0.05,U-test)。視写では,社会適応度5以上の患者全員が113以上の高得点を得ていました。一方,133点の高得点でも2の段階の患者が2人いました。WAIS-Ⅲの指標の中では,視写の点数が最もよく将来の適応状態を予測し,しかも,視写の点数が良いことは,符号の場合と同様に,将来の良好な社会適応の必要条件に近い意味を持つことがわかりました。

図4 視写の得点と社会適応

 また,高適応群の順唱の最長スパンの平均は8.3,低適応群では6.8でやはり,有意な差がありました(p<0.05,U-test)。しかし,逆唱の最長スパンでは有意な差がありませんでした。つまり,順唱と逆唱の差が高適応群で大きくなるのは,高適応群では順唱の評価点を伸ばせたからであると考えられます。符号や視写の検査内容と合わせて考えると,統合失調症患者のこの水準の社会適応を左右するのは,高度で複雑な認知能力の有無ではなく,比較的単純な作業能力の程度ということかもしれません。

考察

1.統合失調症患者のWAIS-Ⅲの特徴

 WAIS-Ⅲは,3種類のIQ(全検査IQ,言語性IQ,動作性IQ)があり,言語性IQは単語,類似,算数,数唱,知識,理解の下位検査から,動作性検査は絵画完成,符号,積木模様,行列推理,絵画配列の下位検査から構成されています5)。WAIS-ⅢではIQに比べてより明確な形で抽出された因子の測度として4種類の群指数が導入されました。

 群指数は認知機能を詳しく調べるための指標でもあり,言語理解は単語,類似,知識の下位検査が使用され,獲得された言語的知識,言語的推理を測定します。知覚統合は絵画完成,積木模様,行列推理が使用され,非言語性の流動性推理,詳細な部分への注意,視覚運動統合を測定しています。作動記憶は算数,数唱,語音整列が使用され,受検者が情報に注意を向けて短期間保持し,記憶の中でその情報を処理して回答する課題が含まれます。処理速度は符号,記号探しが使用され,視覚情報を素早く処理する能力の測度です6)

 統合失調症患者において,動作性IQが言語性IQより低いことは以前から指摘されています。岡本ら16)は,長期入院の統合失調症患者の36人にWAIS-Rを行なったところ,動作性IQが言語性IQより有意に低いとし,藤本と田中3)も,初期統合失調症のWAIS-Rで同様の結果を得ています。Fujinoら4)は統合失調症患者157人にWAIS-Ⅲを行い,264人の健常者のそれと比較したところ,統合失調症患者では処理速度が健常者の-2SDまで低下していました。本研究のWAIS-Ⅲのプロフィールでもほぼ同様な処理速度の低下がみられ,他の群指数である言語理解と作動記憶に比べてみても処理速度が著明に低下していました。

 下位検査については,藤本と田中3)は初期統合失調症の患者のWAIS-Rで,絵画完成と符号の得点の低下を報告し,Matsuiら13)も同様な結果を認めています。岡本ら16)は下位尺度では符号が最も低得点だったとしています。Fujinoら4)は理解,符合,記号探しが有意に低下していたとしたが,本研究では,処理速度の低下は,特に符号問題の低下に表れています。

 符号問題は,1~9の数字の下に数字に対応するそれぞれ異なる符号が提示され,ランダムに並べられた数字に下に対応する符号を時間内に素早く記載していく課題です。符号の成績は,処理速度に加えて,運動協応,短期記憶,視知覚,書くことにおける速度と正確さによって影響を受けます。符号の成績が低いことの理由は,偶発記憶と書記運動スピードを測定する2つの補助問題によって明らかにできるが,符号補助問題1は,対再生と自由再生課題からなる偶発学習課題であり,記憶障害と関係しています。

 符号補助問題2は,視写課題であり,記号だけを見てすぐ下の行に書き写す課題で,知覚や書字のスピードを調べる検査であり,書記運動による産出とスピードの困難を持っているかどうかを明らかにします。事務的処理の速さと正確さや手の動作の機敏さを示します。

 また,本研究において,対再生の平均値は6.4であり,標準化サンプルにおける出現頻度は5-10%,自由再生の平均値は6.0で,同じく10%です。それに比して,視写の平均84.9は,標準化サンプルにおける出現頻度は1%以下であり6),本研究の対象者では符号問題の補助問題2である視写の著しい低下が明らかで,記憶に関する能力よりも比較的単純な事務的処理の速さや正確さの障害が目立つことがわかりました。

2.社会適応とWAIS-Ⅲとの関係

 服部ら8)は,WAIS-Rを24人の若年統合失調症患者に施行し,ひきこもりのある患者では,有意に符号の低得点が多かったとしました。本研究でも符号問題の低得点と社会適応の悪さには上述のように有意な関係が認められましたが,符号問題の低得点や視写の低得点は本研究で得られた統合失調症患者全体のWAIS-Ⅲの大きな特徴でもあります。つまりWAIS-Ⅲを通してみても,社会適応の悪さは幻覚妄想とともに統合失調症らしさを示す本質的な問題であるようにみえます。

 符号や視写でのある程度の点数の獲得は社会適応のための必要条件であることがわかりましたが,符号や視写の点数がある程度以上ありながら,現在の適応状態が良くない患者を調べてみると,最近再燃して再入院した後であったり,幻覚妄想が残存して入院継続中であったり,自宅に退院していても幻聴や奇妙な行動がみられたり,長期に作業所を継続したが抑うつ気分が悪化して中断したものなどがあり,主に陽性症状がコントロールできていない患者が多い。

 つまり,統合失調症において,社会適応を良好にするためには,本研究の結果からは,符号や視写の点数のある程度の獲得で示される処理速度の維持と精神病症状の軽快の両者が必要であるといえます。重症群では陽性症状を中心とした精神症状全般が認知障害以上に機能転帰に強く影響しているという報告もあり9),当然のこととも思われますが,処理能力が高いにもかかわらず,社会適応が不良な患者については,陽性症状が妨害要因になっているものと考えます。また,視写や符号などの点数が高いことは,将来の社会適応が良好になる素質を維持していることを示しています。

 認知障害と社会的予後との関係を調べたいくつかの報告があります。Brewerら2)は,超ハイリスク群で精神病に発展した人では,視覚再生と言語記憶において有意に成績が悪かったとしています。Milevら15)は,初発の統合失調症99人を平均7年間追跡調査し、インテイク時の言語記憶,処理速度,注意力,陰性症状が後のアウトカムに関係していたとし,言語記憶や処理速度,注意力は,アウトカムを改善するための心理社会的な介入への潜在的な標的であると述べています。

 Green7)は,認知の障害がどのようにして患者の日々の生活に影響を与えているかなどに注目し,それまでの文献を総括しました。最も一貫した知見として,言語記憶がすべてのタイプの機能アウトカムに関係し,陰性症状が社会問題解決と関連したが,精神症状はアウトカム指標と有意な関係はなかったとしています。言語記憶の領域の障害によって,理想的な適応を獲得しにくくなることを示しました。本研究の結果と若干異なるところもありますが,認知障害が社会的予後に関係する点では一致しています。

 これから考えると,統合失調症患者の社会適応を良好にしていくとするならば,可能かどうかは別として符号や視写の能力を回復させるような認知療法,生活技能訓練が考えられます。岡本ら16)は,作業療法に積極的に参加している患者群では,有意にWAIS-RのIQが高い他,符号を含む下位尺度で有意に評価点が高かったとしました。しかし,作業療法の効果なのか,得点が高い患者が作業療法に適応しやすいということなのかは不明です。

 Hogartyら10)によれば,症状の軽快した統合失調症圏の患者121人について,グループ療法を含む認知増強療法を行ったところ,処理速度も有意に改善するとともに,社会適応も改善したと言います。Wykesら17)によれば,認知治療教育は認知上の障害を減少させ,この減少が少なくとも短い期間内では社会的な成果をもたらすかもしれないとしています。一方で,山澤18)は縦断的研究をまとめて,統合失調症における認知機能障害はごく初期から存在し,罹病期間の長さや治療の影響を受けず,時間が経過してもほとんど変化しないとする報告が多いとしています。

 また,認知障害を改善する薬物が統合失調症患者の社会適応を良好にする可能性がありますが,現在のところ期待に応えられた薬剤は少なく19),一般的には実用化には至っていません。また,認知機能を悪化させる副作用の少ない抗精神病薬の導入も考えられますが,上述したように抗精神病薬総力価は,本研究においてはこれらの指標に影響していません。抗パーキンソン薬を含めた個々の薬剤とWAIS-Ⅲの各項目との関連を調べていくことは重要なことと考えられます。

 また,符号,視写が良好な患者においては,陽性症状をコントロールしていくこと,適切な社会復帰援助方法などが有効に働く可能性があります。つまり,社会復帰援助をする場合に,個々の患者のこれらの指標の程度を鑑みながら,その個人の処理能力に応じた適切な社会復帰戦略を立てていくということが重要な課題になってきます。WAIS-Ⅲの実施により認知障害の程度を調べることが,社会復帰のための適正な援助の計画に寄与することにつながるかもしれません。

 さらに,統合失調症の認知機能障害,本研究での符号問題や視写の評価点の低下が,もともと発病前に存在しているものなのか,統合失調症の疾患過程とともに発現するのか,再燃とともに順次進行していくものなのか,どのような生物学的メカニズムによって説明されるかなどの興味深い課題が横たわっています。なお,本研究方法の問題点として,WAIS-Ⅲの正常対照群を持たないこと,対象者が初発,再燃を含み均一でないこと,対象者の全例を追跡することはできなかったこと,追跡期間にばらつきのあること,高適応群の人数が少ないことなどがあげられます。

文献

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  2.  Brewer WJ, Francey SM, Wood SJ, et al: Memory impairments identified in people at ultra-high risk for psychosis who later develop first-episode psychosis. Am J Psychiatry 162: 71-78, 2005
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  5.  藤田和弘,前川久男,大六一志,他:日本版WAIS-Ⅲ成人知能検査法 実施・採点マニュアル.日本文化科学社,2006
  6.  藤田和弘,前川久男,大六一志他:日本版WAIS-Ⅲ成人知能検査法 理論マニュアル.日本文化科学社,2006
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